[별지 제2호 서식

품질․성능평가 의뢰서				처리기간
				30일 (품질인증 대상제품별 품질인증기준에 품질․성능 평가기간이 따로 정하여진 경우에는 그 기간까지로 한다)
수신 : 신청 기업명 : 제목 :「재제조제품 품질인증」신청제품의 심사를 위한 품질․성능평가 의뢰 「재제조제품 품질인증요령」제17조제3항에 따라 품질․성능평가를 다음과 같이 의뢰하오니 해당 제품별 품질․성능평가기준에 의하여 품질․성능평가를 하여 주시기 바랍니다. 다 음
	품질인증기준 고시번호	시료명	시료의 크기 (시료수, 시료번호)	평가방법 및 항목
주) 시험기관은 시료 접수시 시료의 상단에 표시된 봉인지의 날인과 이 품질․ 성능평가 의뢰서의 날인이 일치하는지를 확인할 것 년 월 일 의뢰인 소 속 : 주 소 : 전화번호 : 직 위 : 성 명 : (인)
첨부물 : 시료

[별지 제2호 서식의 첨부자료]

시료 채취 및 품질․성능평가 의뢰 현황

□ 신청 기업명 :

□ 시료채취 내역

품질인증기준 고시번호	시료명	재고량	시료크기 (시료수, 시료번호)	평가방법 및 항목

□ 시료 채취 방식 :

□ 품질․성능평가 의뢰처 :

위와 같이 시료채취 및 품질․성능평가를 의뢰하였음

년     월     일

심사자                   □     입회자                    □

심사자                   □     입회자                    □

심사자                   □     입회자                    □